Najczęstsze przyczyny niepłodności kobiecej

Pierwszą informacją, którą lekarz powinien uzyskać jest przeszłość położnicza pacjentki. Jeżeli pacjentka kiedykolwiek wcześniej była w ciąży (nawet jeśli zakończyła się poronieniem) mówimy o niepłodności wtórej. Jeśli nie – o pierwotnej. Oczywiście przyczyny niepłodności mogą być wspólne dla obu tych kategorii, ale podział ten pozwala zacząć diagnostykę od wykluczenia najczęstszych problemów. I tak, lekarz wiedząc o przebytych łyżeczkowaniach, czy trudnym cięciu cesarskim może zacząć diagnostykę od poszukiwania zrostów w miednicy, zaś występujące „od zawsze” nieregularne miesiączki mogą wskazywać na problem hormonalny.

W trakcie wizyty przeprowadza się też wywiad na temat miesiączkowania, dlatego warto prowadzić kalendarzyk, w którym zaznacza się i opisuje krwawienia oraz objawy mogące sugerować owulację, takie jak np. bóle brzucha czy gęsty śluz w połowie cyklu.
Nieregularne miesiączki, częstsze niż 19 dni lub rzadsze niż 35 dni mogą wskazywać na cykle bezowulacyjne, czyli takie, kiedy jajnik nie uwalnia komórki jajowej. W tym wypadku wykonuje się USG w 9-10 dniu cyklu, podczas którego można zaobserwować, czy w jajniku narasta pęcherzyk pierwotny, z którego wydobędzie się komórka jajowa. Warto także zbadać poziom progesteronu w drugiej fazie cyklu.

Na początku diagnostyki problemów z płodnością warto wykluczyć choroby przewlekłe, w tym schorzenia tarczycy i nadnerczy, a także nieprawidłową masę ciała (zarówno zbyt niska i zbyt wysoka może negatywnie wpływać na płodność).
Zazwyczaj też zleca się badania hormonalne z krwi: gonadotropiny – FSH, LH, AMH, prolaktynę, TSH, FT3 i FT4 (hormony tarczycy), czasami dodatkowo androgeny.

Powszechnie występującym i zaburzającym płodność schorzeniem jest zespół policystycznych jajników (PCOS). U pacjentek z PCOS w wyniku zaburzeń hormonalnych nie dochodzi do owulacji, a jajniki wydzielają nadmierną ilość androgenów, czyli hormonów męskich. PCOS stwierdza się u pacjentek spełniających minimum dwa z trzech poniższych kryteriów:

• zaburzenia rytmu krwawień miesięcznych,
• ultrasonograficzny obraz jajnika policystycznego,
• kliniczne lub biochemiczne wykładniki hiperandrogenizacji po wykluczeniu innych przyczyn hiperandrogenizacji (czyli np. nieprawidłowości nadnerczy).

W tym wypadku bardzo częstym objawem jest nadmierne owłosienie u kobiet, w medycynie określane jako hirsutyzm.

Inną, coraz częściej stwierdzaną przyczyną niepłodności jest przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników (POF – premature ovarian failure), czyli zaniknięcie komórek jajowych przed 40. rokiem życia.  Niski poziomu hormonu antymullerowskiego (AMH) oraz wysokie stężenie FSH  nakierowuje na tę diagnozę. Przyczyny POF są różne: zaburzenia hormonalne, choroby autoimmunologiczne, przebyte operacje na jajnikach, etc. Często jednak przyczyna bywa nieuchwytna. Leczeniem w tym wypadku może okazać się skorzystanie z komórek jajowych od dawczyni.

Nieco rzadziej stwierdza się niewydolność osi podwzgórze-przysadka, na którą wskazują niskie poziomy gonadotropin. Podwzgórze jest ośrodkiem w mózgu, który wydziela gonadoliberyny (GnRH), GnRH pobudza przysadkę – strukturę również położoną w obrębie ośrodkowego układu nerwowego – do wydzielania FSH i LH, hormonów odpowiedzialnych za owulację i przygotowanie macicy do zagnieżdżenia zarodka.
Niewydolność osi podwzgórzowo-przysadkowej jest najczęściej spowodowana  zaburzeniami odżywania, stresem lub nadmiernym wysiłkiem fizycznym. O  wiele rzadziej może być wynikiem wady wrodzonej lub nabytej tych struktur. Dlatego też w tym wypadku lekarz może zalecić wykonanie rezonansu magnetycznego głowy.

Kolejnym zaburzeniem hormonalnym o istotnym znaczeniu jest hiperprolaktynemia, czyli podwyższony poziom prolaktyny we krwi. Prolaktyna (PRL) jest hormonem wydzielanym przez przysadkę, który pobudza laktację. Fizjologicznie wysoki poziom prolaktyny stwierdza się u kobiet karmiących piersią oraz po stosunku płciowym i wysiłku fizycznym.  Stała hiperprolaktynemia powoduje zaburzenia funkcjonowania opisanej powyżej osi podwzgórze-przysadka.
Najczęstsze przyczyny hipeprolaktynemii to:

• leki: metoklopramid, leki antypsychotyczne, niektóre antydepresyjne, opiaty, blokery kanałów wapniowych,
• guzy lub przebyte urazy ośrodkowego układu nerwowego,
• inne choroby: niewydolność nerek, wątroby, niedoczynność tarczycy.

Badanie USG, Sono-HSG i histeroskopia pozwalają stwierdzić nieprawidłowości w budowie macicy i jajowodów, które, mimo owulacji, uniemożliwiają zajście w ciążę.
Warto zwrócić tu uwagę na to, jak wygląda fizjologicznie proces zapłodnienia. Jajnik uwalnia komórkę jajową do jajowodu, gdzie najczęściej dochodzi do zapłodnienia, następnie zarodek migruje do jamy macicy, gdzie po kilku dniach dochodzi do zagnieżdżenia. Zrosty po przebytych operacjach, łyżeczkowaniach lub stanach zapalnych macicy małej, polipy, blizny, mięśniaki czy rzadkie wady wrodzone macicy blokują tę drogę. Zaletą badań inwazyjnych, takich jak histeroskopia (badanie polega na wprowadzeniu kamery i narzędzi do jamy macicy, przypomina gastroskopię)  jest możliwość jednoczasowej interwencji, np. usunięcia polipa czy zrostów.

Skrajnym powikłaniem wielokrotnych stanów zapalnych czy interwencji w obrębie jamy macicy jest jej wtórne zarośnięcie. Ze względu na blizny i brak prawidłowego endometrium (czyli błony wyściełającej jamę macicy, gdzie zagnieżdża się zarodek) może dochodzić do niepłodności, nawet u miesiączkujących kobiet.

W rzadkim zespole Mayera-Rokitansky’ego- Küstera, czyli wrodzonym braku części pochwy i macicy, zajście w ciążę jest niemożliwe mimo prawidłowo funkcjonujących jajników. W przypadku innych wad wrodzonych: przegrody macicy, macicy dwurożnej i podwójnej pacjentki zachodzą w ciążę, ale często niestety dochodzi do poronień.

Jedną z najczęstszych nieprawidłowości, wywołujących problemy z zajściem w ciążę jest endometrioza. Według danych, choroba ta dotyka około 10-15% kobiet. Wiąże się ona z bolesnymi miesiączkami, od lat obserwuje się też jej wpływ na płodność. Endometrioza zostanie opisana dokładniej w kolejnym artykule.

U części kobiet chorujących na endometriozę i starających się o ciążę, może być wskazane leczenie laparoskopowe, mające na celu uwolnienie zrostów, usunięcie ognisk endometriozy lub innych nieprawidłowości. Takie leczenie zawsze wymaga znieczulenia ogólnego, hospitalizacji i jak każda operacja w obrębie jamy brzusznej niesie ze sobą ryzyko powstania kolejnych zrostów czy krwawienia, nie gwarantuje również w stu procentach przywrócenia płodności. Jednak w wielu wypadkach jest potrzebna, a korzyści przewyższają ryzyko. Dlatego w przypadku jakichkolwiek wątpliwości zachęcamy do kontaktowania się z naszymi specjalistami.

Jednocześnie należy pamiętać, że u około 10 procent par nie udaje się ustalić przyczyny niepłodności. U tych par może dochodzić do zaburzeń genetycznych  lub immunologicznych zarodków, które uniemożliwiają ich implantację (czyli zagnieżdżenie w jamie macicy) lub rozwój. Współczesna medycyna rozrodu daje jednak coraz szersze możliwości diagnostyczne. Co więcej, nawet w przypadku, gdy dojście do jednoznacznej diagnozy nie jest możliwe, nowoczesne metody zapłodnienia pozaustrojowego i diagnostyki przedimplantacyjnej znacznie zwiększają szanse na zajście w ciążę i urodzenie zdrowego dziecka.